如今美国医疗保障体系面临的问题，就是开支太大了。据统计，美国医保开支已经跃升到两万五千亿，几乎占了美国经济总量的六分之一。提高医疗保障服务的质量，减少开支和费用，是美国人所期盼的。
到底是什么原因造成了如此庞大的开支呢？美国自由左派以及民主党人都认为是市场太自由，企业家逐利所致的，需要政府干预和控制价格，最好是学习英国和加拿大，全盘社会化事实上，美国的医保市场并不像他们所说那样，太自由。政府医疗计划和管制对整个体系影响深重。
政府的医疗计划，如老年人和伤残人士都有联邦资助的Medicare，穷人有医疗援助计划（Medicaid），儿童也有联邦拨款的SCHIP。据统计，Medicare一年至少要花4900亿；去年Medicaid花了2040亿；而SCHIP计划10年用了联邦政府400多亿，目前已是每年120亿。统统加起来近六千亿！政府计划的这部分不能算市场，但占了相当大的比重，而且这些开支是逐年增加。Medicare是1965年实施的，当时说每年最多不超过100亿，如今是100亿的49倍。所以说开支失控，有政府的因素。
糟糕的第三方支付模式
政府对市场的介入，促了如今医保系统的第三方支付模式。而第三方支付模式是很容易扭曲医保市场的价格的。交易通常是买方和卖方议价，提供者和消费者随供需情况进行博弈。但政府计划的Medicare 和Medicaid，消费者是普通老百姓，但买单的却是第三方——政府，政府是费用的最后承担者。
不仅如此，政府为了所谓的”付得起的医疗”督促企业主给员工买保险，并给予减税的激励。受保的对象是雇员及其家属，买保险政策是雇主，也就是说支付员工医疗费用的是保险商或是雇主，也不是医患本人。
买卖本来是双方的事情，你情我愿，互惠互利，现在有第三者介入，价格便扭曲了。在支付治疗时，患者觉得反正都是别人买单，何必去在乎花20元还是40元呢？无论必要或不必要，患者都倾向尽量多享受，多花费。
雇主虽然承担了部分费用，但他们提供的保险却不周到，不可能针对员工的需求。有时，他们为了成本控制，会销减部分医保覆盖项目，当然这对有健康状况的员工非常不利。而员工则通过工会或说客，来争取自己更大福利。因此，政府中的政客容易被利益集团左右，为了选票，他们倾向于扩大管制，迫使企业多覆盖和多开支，造成不必要的浪费。
政府对保险业的过度监管
政府对于承担花费的保险提供者也有诸多的管制，这直接造成了保费上涨。比如我以前文章提到的GI和CR，两套监管法律。所谓GI法，中文意思是保证批核保险法( guaranteed issue)；而CR法，是社群评分法（communityrating）以整体受保社群的医疗历史来评定保费）。
GI法规定保险业主必须接受一切合格申请人的投保，而不管他目前的健康状况，而CR法则禁止保险业主根据客户的健康状况来调整保费，严厉限制基于年龄以及性别来制定相应的保险级别。
这些规定听起来倾向于弱势群体，好像保障了年老体弱者能受保，不被私营保险公司拒绝或勒索保费。但，许多州实行GIs和CRs后，都出现了保费大涨的情况。
原来GIs法，不允许拒绝高风险的人投保，造成了保险业主的成本（支付的医疗费用）攀升。为了降低成本，他们就提高其他人的保费。健康状况不好似乎更有利，但对于年青健康的客户则不然，他们认为与其现在白交保费，莫不如等老了，等身体出现状况，需要保险时再买不迟。于是，这些人选择退出。如果受保的大池子里，都是一些要吃保费的人，保险公司不陪才怪，那么怎么办，提高保费。即便如此，保险公司还是没什么利润，有的就关了。保险提供商减少，而对民众来说，选择范围就减少了，那就不得不接受高保费的现实了。
同样，CR法中诸多的限制也同样会造成负面效应。CR法要求保险公司对健康状况良好的和年老体弱多病的客户都收几乎相同的保费。如果大家的保费都一样，月缴都很低，那么支付给高风险，健康状况不好的客户的医疗费用怎么补？如此一来，保险公司为了补贴给高风险的群体，宁愿让每个人都多收一点，提高整体保费来降低成本。
美国传统基金会为此做了一项研究，把管制严格的州和管制轻松的州作比较之后发现，前者的参保民众，平均每人每月所缴的保费要多出100美元。美国国会预算办公室调查也发现，GI和CR法律条款造成很多人弃保。其中纽约州在1993年执行GIs和CRs之后，约有50万人退保。退保的越多，保费升得越快，政府要通过财政补贴的对象也越多。
奥巴马说支付能力是保险覆盖的唯一障碍，保费太高是民众无法购买的主要原因。但是，保费高涨的主要源头之一却是政府过度的监管。保险业并不存在暴利，事实上传统意义上的保险（医疗保险）只有5.5%的利润率，而HMOs保健组织（管理式医疗保险机构）的保险利润率也只有3.8%
政府对药物的过度监管
政府对药物管制也是推高医疗开支的原因。很多人说，加拿大的药品比美国便宜很多。美国药是不是贵，不能拿加拿大这些全民健保的国家药价做参照。因为他们的政府实行了价格管制，药物价格是扭曲的，药物是配给的，药价不是市场价。
药物不能只看制作所需的成本，而要看看它们研发所需的成本。每种药品上市，制药公司都要用掉12-15年的时间以及8亿美元费用。（即便如此，美国制药公司几乎研发了全世界将近一半的重要专利药品。）
美国药物管制是全世界最严格的。自从1962年的《克弗沃修正案》授权FDA（食品和药物管理局）对所有药品的疗效和安全性进行管制和规范后，现在，美国上市的药品都必须经过FDA的批准。FDA为了规避风险，对新药”宁可错杀一千，也不要放走一个”！电视片《自由选择》中，弗里德曼说1967年后的5年间，整个心血管治疗领域只让一种药上市。很多研发出来的药上不了市，制药公司就亏损。为了弥补这些研发成本，他们不得不提高获准药价的价格。
美国人买药很贵，加拿大买药便宜。但是，这有个前提，因为加拿大实行了药价管制，他们拒绝用市场价格收购美国的药品。制药公司只好另外规划海外市场，给他们优惠的价格（品牌药品价格只有美国的三分之二）。当然批量生产药品的费用比研发的支出要少，但正是因为美国人付了实价，承担了主要的研发费用。这些国家才得以搭上顺便车，进货进得便宜。同时为了保障了不同价格的平行市场互不影响，美国还增强了监管。例如：美国海关及边防机构及联邦药物管理局宣称，从国外购药带入美国，从原则上讲是非法的。
政府计划浪费造成了医疗开支的上升
政府医疗计划在实行的过程中，不仅低效，而且腐败。SCHIP现在每年120亿，但受惠的范围已经超出了穷困家庭的界限，在许多州，SCHIP的经费都用到成年人身上了，甚至花费比在儿童身上还要多。根据卫生和公众服务部的监察单位统计，Medicaid的诈骗造成政府每年损失186亿，反保险诈骗联盟（COALITION AGAINST INSURANCE FRAUD）的常务理事DENNIS JAY认为整个政府管理的医疗计划，有近10%的经费被诈骗。而联邦政府也承认因此每年损失720亿。Medicare还要每年拿出90多亿作为反诈骗的预算。
扩大政府计划造成了对私营保险造成排挤效应，从而提高了医保开支。2007年，国会预算办公室研究估算”SCHIP计划每收纳100名儿童，相应的私营保险则减少受保儿童25-50名”。医保专家Jonathan Gruber和Kosali Simon，对1996年到2002年的医保市场变化作了细致的分析，发现Medicaid或SCHIP计划中，政府每收纳1000万客户，将造成私营保险业减少600万客户。换句话说，政府用了1000万人的保险成本，真正解决的未参保人口只有400万。这当然是一种浪费。
更好的医疗技术造成了医疗开支的上升
当然，医疗技术的进步也是医疗开支上升的原因，比如说器官移植的手术，这在以前是不可能普遍享受的。但是技术进步让这些成为了可能，新技术的应用，通常意味着昂贵的代价，不过这也说明医疗服务的提高。
美国的平均寿命在逐步提高，婴儿潮时代的人大都开始步入了老年。美国人口逐步老龄化，那么相应的医疗开支必然要增加。当然，一个国家的公民越富有，他们在衣食上的花费比例自然会不断减少，而他们更愿意在保健和医疗上多消费。
医生短缺和通货膨胀也是推高开支的原因
美国宪法第十修正案，授权联邦制定法律管制来保障民众的健康，安全和福利。借着这条宪法，非盈利的行业工会，美国医疗联合会对医疗市场的垄断。第一要通过他们设立的，难度很高的行医执照的考核，未经合格治病就是非法行医。最近，美国医疗联合会对远程医疗百般阻扰。这些门槛限制，造成医生人员短缺，而短缺的医疗供应，必然造成价格的上涨。同时，美国近年来的宽松货币政策造成了货币泛滥。泛滥的货币必然推高供应紧缺的服务价格，比如医疗保险。
综合上述，美国医疗开支庞大主要原因在于政府，并不是自由市场。
